resume

LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa        :  Tn.u

Nama Pasien               : ­­­ Tn. H. 49­­ tahun

Diagnosa medis           :  Penurunan Kesadaran ec Infeksi Intra Cranial,                           DD Metabolik Sepsis.

Tanggal                       :  4 Oktober 2006

1.      Pengkajian Primer

·         Airway : Bebas, tidak ada sumbatan, atau penumpukan secret.        

·         Breathing : Spontan, RR 22x/menit.

·         Circulation : Akral hangat, TD 80/50 mmHg, Nadi 100x/menit.

·         Disintegrity : Kesadaran Soporo coma, GCS = E2M2V2 = 6.­­­­­­­­

2.      Tindakan Keperawatan.

Tindakan yang dilakukan dari hasil pengkajian primer yaitu :

·         Pemberian O2 4 lpm

·         Pemasangan infuse

·         Pemasangan NGT

·         Kateter

·         EKG

·         Foto Thoraks.

·         Pemeriksaan Lab

3.      Evaluasi Hasil Tindakan

·         Kesadaran Soporo coma

·         GCS, E2 M4 V2 = 8

·         Infus terpasang 2 line ( NaCl 3 % / 12 jam, Kcl 25 mg di drip dalam NaCl 0,9 % / 8 Jam ).

·         TD 80/60 mmHg, Nadi 120x/menit, Suhu 38,6 C.

4.      Diagnosa Keperawatan

Syok berhubungan dengan reaksi inflamasi pada intra cranial.

5.      Pengkajian Sekunder

Keluhan Utama SMRS : Penurunan kesadaran sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

RPS                                :  Kesadaran Soporocoma, TD 80/60 mmHg, Nadi 120x/menit, Suhu 38,6 C.

RPD                               :  Klien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, saat klien makan malam klien mulai kelihatan mengantuk, lalu klien dibiarkan tidur. Saat bangun pagi klien sudah sulit dibangunkan, hanya menggerang dan mata tidak kontak. Klien demam ± 5 hari, batuk-batuk (+), intake makanan sangat sulit ± 2 minggu karena sulit menelan serta sakit pada tenggorokannya.

RPK                               :  Keluarga menyangkal bahwa klien punya riwayat pemakai obat-obatan terlarang, serta sex bebas. Klien pernah periksa HIV tapi hasil (-).

                                          HT, DM, disangkal.

Kesadaran    : Kesadaran Soporo coma, GCS = E2M2V2 = 6

Mata             : Konjuctiva anemis,  sklera tidak ikterik . Pupil isokor, 02/02 mm.

Leher            : Pembesaran KGB (-)

Jantung         : mur-mur (-), gallop (-). TD 80/50 mmHg, Nadi 100 x/mnt.

Paru              : Suara nafas Vesikuler, ronchi basah kasar +/+, wheezing -/-

Abdomen     : agak cembung, lemas, BU (+) N. Hati & limpa tidak teraba.

Ekstremitas : Akral teraba hangat.

TRM (-).

       

6.      Pemeriksaan Penunjang

·         EKG

Sinus Takhicardia, Infark, Possibility Acute.

·         Foto Ro Thoraks.

·         Pemeriksaan Lab

Hasil AGD PH            : 7,609 PCO2       : 19,8 PO2          : 57,3 HCO3      : 19,9 tCO2 (p)   : 20,5 mmol/l ABE         : - 0,5 mmol/l SBE          : - 1,6 mmol/l SO2          : 93,2 %

Hb           : 9,0 gr/dl HCT        : 28,1 %

Na : 123 K   : 2,6 Cl  : 79

7.      Diagnosa Keperawatan (2 Diagnosa Utama )

1)      Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan proses penyakit.

2)      Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penuruan cardiac output. Ditandai dengan : kesadaran menurun (GCS : 6), TD 80/50 mmHg.

8.      Prinsip Tindakan

1)   Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan proses penyakit

Intervensi :
Mandiri:

·         Pertahankan tehnik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat bagi pasien, pengunjung maupun staf.

R / :  Menurunkan pasien terkena infeksi sekunder, mengontrol penyebaran infeksi dan mencegah pemajanan pada individu terinfeksi.

·         Pantau suhu secara teratur.

R / :  Terapi obat biasanya akan diberikan terus selama  kurang lebih 5 hari setelah suhu turun (kembali normal) dan tanda-tanda klinisnya jelas.

·         Monitor adanya nyeri dada. Berkembangnya nadi yang tidak teratur/disritmia atau demam yang terus-menerus.

R / :  Infeksi sekunder seperti miokarditis/perikarditis dapat berkembang dan memerlukan intervensi lanjut.

·         Auskultasi suara nafas, pantau kecepatan pernapasan dan usaha pernafasan.

R/ :   Adanya ronchi atau mengi, takipnea dan peningkatan kerja pernafasan mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dengan resiko terjadinya infeksi pernafasan.

·         Monitor karakteristik urine, seperti warna, kejernihan dan bau.

R/ :   Urine statis , dehidrasi dan kelemahan umum, meningkatkan risiko terhadap infeksi kandung kemih atau ginjal.

Kolaborasi

·         Berikan terapi antibiotik sesuai indikasi.

R / :  Mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut.

2)      Resiko perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penuruan cardiac output. Ditandai dengan : kesadaran menurun (GCS : 6), TD 80/50 mmHg.

Intervensi :

Mandiri

·         Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda-tanda vital.

R /: Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya risiko herniasi batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.

·         Observasi status nurologis dengan teratur.

R / : Perubahan tingkat kesadaran dan peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran/luasnya dari kerusakan serebral.

·         Observasi Tanda-tanda vital.

      R / : Memantau perkembangan klien.

·         Pantau frekuensi/irama jantung.

R / :  Perubahan pada frekuensi dan disritmia dapat terjadi, yang mencerminkan trauma/tekanan batang otak pada tidak adanya penyakit penyakit jantung yang mendasari.

·         Pantau pernafasan, catat pola dan irama pernafasan.

R / :  Pernafasan dengan periode apnea setelah hiperventilasiatau cheyne stokes adalah tanda yang berat dari peningkatan TIK.

Kolaborasi

·         Berikan posisi kepala tempat tidur klien 15-45 derajat sesuai toleransi/indikasi.

R / : Peningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK.

·         Pantau AGD, berikan terapi O2 sesuai kebutuhan.

      R / : Terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memperburuk/ meningkatkan iskemik serebral.

·         Berikan obat sesuai indikasi

9.      Monitor Klien

• Monitor TTV
• Monitor pemberian ciran
• Pertahankan pemberian oksigen
• Berikan antibiotik
• Monitor I - O

10.  Evaluasi Diri.

Pada kasus kegawatan pada system persyarafan, sangat banyak sekali kerterkaitan/hubungan hubungan dengan seluruh system dalam tubuh. Sehingga perlu banyak menggali atau mempelajari pada kegawatan system persyarafan.