PENGKAJIAN CI Mamae

PENGKAJIAN

1.      Indentitas

Nama pasien          : Ny As

Umur                     : 44 tahun

Jenis kelamin         : Perempuan

Alamat                  : Desa Menasah Kareng Lamlhom

Pekerjaan               : IRT

Status                    : Kawin

Suku bangsa          : Aceh

Agama                   : Islam

Tanggal masuk      : 22 januari 2008

Diagnosa medis     : Ca Mammae metastase tulang 

2.      Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasinya di payudara bagian kanan, pasien mengeluh tidak ada nafsu makan, lemas dan semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga, tidak berdaya dan putus asa, kulit kering, tangan kanan terasa nyeri 

3.      Riwayat penyakit yang lalu

Pasien pernah dirawat pada tahun 2004 dengan diagnosa Ca mammae dan telah dilakukan operasi ditahun yang sama

4.      Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan  yang diderita saat ini.

5.      Pola kebiasaan

-          Pasien makan dengan cara oral, frekuensi 3 kali dengan jenis diet MBTKTP dengan porsi makan cuma dapat dihabiskan 3 sendok dan pasien mengeluh kurang nafsu makan

-          Pola eliminasi pasien pada pola BAB 1 kali sehari sementara BAK dengan bantuan kateter dimana jumlah perharinya 500 cc/hari

-          Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena pengaruh nyeri yang sering datang secara tiba-tiba

-          Aktifitas sebagian besar dibantu oleh keluarga

6.      Aspek psikologis

Berdasarkan hasil pengkajian dari aspek psikologis ini didapatkan semua dalam batas normal, namun dari segi harga diri pasien merasa tidak berdaya dan tidak berguna bagi keluarganya dan dirinya sendiri

7.      Pengkajian fisik

Keadaan umum     : lemah

Kesadaran                         : compos mentis

TD                         : 120/80 mmHg

Nadi                      : 78 kali permenit

Suhu                      : 36,1 ⁰C

Pernafasan             : 24 kali permenit

Mata terlihat cekung, konjungtiva pucat, mukosa mulut kering, adanya nyeri tekan pada mammae serta luka, ektremitas atas nampak udema dan nyeri dengan skala nyeri 6  serta kulit pucat dan akral hangat

8.      Pemeriksaan penunjang

Hb                                     : 9,6 gram /dl

Leukosit                : 160 10³ / UI

Trombosit              : 216  10³ / UI

Hex                       : 25%

Protein total          : 6,7 gr/dl

Albumin                : 3,7 gr/dl

Globulin                : 3,0 gram/dl

9.      program pengobatan

-          Bedrest

-          Diet MBTKTP

-          IVFD RL 20 tetes permenit

-          Aminofusin L 600 1 Fls/hari

-          Cifroflokasin 200 gram/12 jam

-          B komplek 2x1

-          Tantam forte 2x1

-          Dulkolak spp (malam)

-          Inj Ranitidine 1 amp/12 jam

-          Inj Dexamethason 1 amp/12 jam

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Diagnosa pertama

Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi dan metastase

Tujuan                   : nyeri berkurang atau hilang 

Kriteria hasil          : -   Skala nyeri 5

                                -   Pasien tampak rileks

Intervensi

1. Kaji  tingkat nyeri
2. Atur posisi pasien
3. Anjurkan pasien untuk nafas dalam
4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik  dan analgetik

Rasional

1. Untuk mengevaluasi kebutuhan/kefektifan intervensi
2. Memberi kenyamanan pada pasien
3. Meningkatkan relaksasi dan membantu menfokuskan kembali perhatian
4. Menentukan intervensi lanjutan dan mengurangi rasa nyeri

2.      Diagnosa kedua

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

Tujuan                   : Nutrisi pasien terpenuhi

Kriteria hasil       : -  Pasien mampu menghabiskan makanan yang disediakan (1 porsi)

                                -   Pasien melaporkan sudah ada nafsu makan

Intervensi

1. Pantau masukan makanan setiap hari
2. Anjurkan pasien untuk makan TKTP dan anjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
3. Ajarkan tehnik relaksasi
4. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan dan vitamin

Rasional

1. Mengindentifikasi kekuatan / defisiensi nutrisi
2. Mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat
3. Memungkinkan pasien meningkatkan masukan oral
4. Mencegah kekurangan karena penurunan absrobsi, vitamin larut dalam lemak

3.      Diagnosa ketiga

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi dan paralisis

Tujuan                   : Integritas kulit baik

Kriteria hasil          : -   Kulit pasien lembab

                                -   Turgor kulit baik

                                -   Luka di siku dan bokong kering

Intervensi :

1. Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker
2. Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan
3. Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk
4. Ubah posisi dengan sering
5. Anjurkan  pasien  untuk  menghindari  krim  kulit  apapun  kecuali  di izinkan dokter
6. Tinjau ulang efek samping dermatologis yang di curigai pada kemoterapi

Rasional

1. Efek kemerahan dan atau kulit samak (reaksi radiasi) dapat terjadi  dalam area radiasi
2. Mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit
3. Membantu mencegah trauma kulit
4. Meningkatkan sirkulasi
5. Dapat meningkatkan iritasi /reaksi secara nyata
6. Pedoman antisipasi membantu menurunkan masalah bila efek samping terjadi

4.      Diagnosa keempat

Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan tubuh

Tujuan                   : Harga diri pasien dalam rentang normal

Kriteria hasil          : -  Pasien dapat menerima dirinya dan orang lain

                                -  Pasien mengakui penyakitnya

Intervensi :

a.       Diskusikan dengan pasien bagaimana di diagnosis dan pengobatan yang mempengaruhi kehidupan pribadi pasien di rumah dan aktifitas kerja

b.      Diskusikan tentang masalah efek kanker /pengobatan pada peran sebagai IRT dan orang tua

c.       Berikan informasi bahwa konseling perlu dan penting dalam proses adaptasi

d.      Berikan dukungan emosi untuk pasien terdekat selama fase pengobatan

e.       Gunakan sentuhan selama interaksi dan pertahankan kontak mata

Rasional

1. Membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah
2. Dapat membantu menurunkan masalah yang mempengaruhi penerimaan pengobatan atau merangsang kemajuan penyakit
3. Menvalidasi realita perasaan pasien dan memberikan izin untuk tindakan
4. Pasien dapat menyesuaikan diri dengan efek kanker atau efek samping terapi
5. Menurunkan perasaan pasien tentang ketidakamanan dan keraguan diri

5.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik dan paralisis

Tujuan                   : Aktifitas pasien dapat dipenuhi sendiri

Kriteria hasil          : -   pasien dapat miring kiri dan kanan

                                 -  pasien dapat makan sendiri

Intervensi :

1. Kaji skala ketergantungan pasien
2. Pantau  TTV
3. Dekatkan semua kebutuhan pasien
4. Latih ROM baik pasif atau aktif

Rasional

1. Memudahkan dalam menentukan intervensi kemudian
2. Toleransi sangat bervariasi tegantung pada tahap proses penyakit dan status nutrisi serta keseimbangan cairan
3. Membantu memenuhi kebutuhan pasien
4. Mencegah terjadinya kontraktilitas atau atropi

ANALISA DATA

NO	DATA	PENYEBAB	MASALAH
1	Ds : -          Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasinya dipayudara sebelah kanan -          Pasien mengatakan tangan kanannya nyeri Do : -          Keadaan umum lemah -          Kesadaran composmentis -          TD : 120/80 mmHg -          Nadi 78 kali permenit -          RR : 24 kali permenit -          T : 36,1 0C -          Skala neyri 6 -          Wajah pasien meringis -          Ada bekas operasi dibagian dada kanan -          Tangan kanan tidak bisa disentuh karena nyeri	Proses inflamasi dan metastase	Nyeri
2	Ds : -          Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan -          Pasien mengatakan kalau makanan yang disediakan tidak pernah dihabiskan Do : -          Keadaan umum lemah -          Kesadaran composmentis -          BB 34 Kg -          TB 150 cm -          Pasien tampak kurus -          Kulit kering -          Porsi makanan yang disediakan hanya 3 sendok yang dapat dihabiskan	Anoreksia	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3	Ds : -          Pasien mengatakan lemah -          Pasien mengatakan kalau semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga Do : -          Keadaan umum lemah -          Kesadaran composmentis -          Skala ketergantungan 4 -          ADL dibantu oleh keluarga dan perawat -          Terpasang IVFD RL 20 tetes/menit	Penurunan produksi energi metabolik dan paralisis	Kerusakan mobilitas fisik
4	Ds : -          Pasien mengatakan dia tidak berdaya dan tidak mampu merawat diri lagi Do : -          Pasien tampak putus asa dan pasrah -          Pasien tampak sedih -          Pasien berbicara dengan nada rendah	Kacacatan bedah	Gangguan harga diri
5	Ds : -          Pasien mengatakan kultnya kering -          Pasien megatakan ada luka di siku sebelah kanan, di bokong tengah dan kiri Do : -          Ada luka di siku sebelah kanan, di bokon tengah dan kiri -          Kulit terkelupas -          Turgor kulit jelek	Immobilisasi dan paralisis	Kerusakan integritas kulit

PRIORITAS MASALAH

6.      Nyeri berhubungan dengan proses imflamasi dan metastase

7.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

8.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi dan paralisis

9.      Gangguan harga diri berhubungan dengan keacacatan tubuh

10.  Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik dan paralisis

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/hari	No Dx Kep	Evaluasi
28 jan 2008 Senin	1	S :  -    Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi di payudara bagian kanan -        Pasien mengatakan tangan kanannya nyeri O : -    Keadaan umum lemah -        Kesadaran compos mentis -        TD : 120/80 mmHg, Nadi 78 x/m, RR : 24 x/m, T : 36,1 0C -        Skala nyeri 6 -        Wajah pasien meringgis -        Ada bekas luka operasi dibagian dada kanan -        Tangan kanan pasien tidak dapat disentuh karena nyeri A : Masalah nyeri belum teratasi P :  -    Kaji tingkat nyeri -        Atur posisi -        Anjurkan pasien nafas dalam -        Kolaborasi pemberian analgetik dan antibiotik I :  -     Mengkaji tingkat nyeri -        Mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik nafas dalam -        Mengatur posisi pasien -        Melakukan injeksi Ranitidine 1 ampl /12 jam E :  -    Seprei bersih dan rapi -        Tehnik relaksasi (+) -        Skala nyeri 6 -        Pasien dapat obat ranitidine 1 amp / 12 jam, Aminofusin L 600 1 fls/hari, ciproflokasin 200 gr/12 jam -        Masalah nyeri belum teratasi
28 jan 2008 Senin	2	S :  -    Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan -        Pasien mengatakan kalau makanan yang disediakan di rumah sakit tidak pernah dihabiskan O : -    Keadaan umum lemah -        Kesadaran compos mentis -        Pasien tampak kurus -        Mukosa mulut kering -        Porsi yang disediakan tidak dihabiskan A :  Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P :  -    Pantau masukan makanan setiap hari -        Anjurkan pasien untuk makan TKTP -        Anjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering -        Ajarkan tehnik relaksasi -        Kolaborasi dalam pemberian obat-obat sesuai indikasi dan vitamin serta rujuk ke ahli gizi I :  -    Memantau pemasukan makanan setiap hari -        Mengajurkan pasien untuk makan TKTP -        Mengajarkan tehnik relaksasi -        Mengajarkan pasien makan sedikit tapi sering -        Memberikan diet MBTKTP dan vitamin B kompleks E :  -    Keadaan umum lemah -        Pasien makan hanya menghabiskan   3 sendok dari porsi yang disediakan -        Pasien makan nasi yang di berikan RS -        Diet MBTKTP dan Vitamin B Complek 2 x 1 tablet -        Masalah nutrisi belum teratasi
	3	S :  -    Pasien mengatakan kulinya kering -        Pasien mengatakan ada luka di siku sebelah kanan dibokong tengah dan bokong kiri O : -    Kulit kering -        Ada luka disiku dan bokong tengah dan kanan -        Kulit terkelupas -        Turgor kulit jelek A :  Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P :  -   Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker -        Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan -        Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk -        Ubah posisi dengan sering -        Anjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun kecuali di izinkan dokter -        Tinjau ulang efek samping dermatologi yyang dicirigai pada pasien kemoterapi -        Kolaborasi untuk kemoterapi I :  -    Memandikan pasien dengan air hangat -        Menganjurkan pasien untuk tidak menggaruk badannya -        Merubah posisi pasien miring kanan dan kiri -        Menganjurkan pasien untuk menghindri krim kulit -        Mempertahankan sepresi tetap rapi dan berish -        Mempersiapkan pasien untuk kemoterapi besok E :  -    Mandi (+) -        Mengaruk (-) -        Posisi pasien miring kiri -        Seprei tetap kering dan rapi -        Masalah kerusakan itegritas kulit belum teratasi
	4	S :  -    Pasien mengatakan kalau dia tidak berdaya dan tidak mampu merawat diri sendiri O : -    Pasien tampak putus asa dan pasrah -        Pasien tampak sedih -        Pasien berbicara dengan nada rendah A :  Masalah gangguan harga diri belum teratasi P : -  Diskusikan dengan pasien bagaimana diagnosis dan pengobatan yang mempengaruhi kehidupan pribadi pasien di rumah dan aktifitas kerja -        Diskusikan tentang masalah efek kanker/pengobatan pada pasien sebagai Irt dan orang tua -        Berikan informasi bahwa konseling perlu dan penting dalam proses adaptasi -        Berikan dukungan emosi untuk pasien selama fase pengobatan -        Gunakan sentuhan selama interaksi dan pertahankan kontak mata I : -   Mendiskusikan dengan pasien tentang masalah efek kanker/pengobatan pada pasien sebagai IRT dan orang tua -        Memberikan informasi bahwa konseling perlu dan penting dalam proses adaptasi -        Melakukan evaluasi terhadap struktur pendukung yang ada dan digunakan oleh pasien -        Memberikan dukungan emosi untuk pasien selama fase pengobatan -        Menggunakan sentuhan selama interaksi dan pertahankan kontak mata E :  -  Pasien menerima dan memberi respon positif terhadap perawat -        Pasien ditemani oleh suami dan orang tuanya -        Respon pasien (+) -        Kontak mata (+) -        Masalah harga diri teratasi sebagian
	5	S :  -    Pasien mengatakan lemas -        Pasien mengatakan kalau semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga O : -    Keadaan umum lemah -        Bedrest -        Pempers (+) -        Skala ketergantungan 4 -        ADL dibantu oleh keluarga -        IVFD Rl 20 tetes/s A :  Masalah kerusakan mobilitas fisik  belum teratasi P :  -    Kaji skala ketergantungan pasien -        Pantau TTV -        Ajarkan ROM -        Dekatkan semua kebutuhan pasien -        Ganti pampers -        Pasang kateter  I :   -   Mengkaji skala ketergantungan pasien -        Mengukur TTV -        Mengajarkan ROM -        Mendekatkan semua kebutuhan pasien -        Mengganti pampers -        Memasang kateter  E :  -    Skala ketergantungan 4 -        TD 130/80 mmHg, Nad : 80 x/m, RR : 24 x/m,         T : 36,10C -        Diet TKTP -        Suplemenn vitamin (+) -        Pamper (+) -        Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
29 Jan 08 Selasa	1	S :  -    Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasinya -        Pasien mengatakan tangan kanannya nyeri O : -    Keadaan umum lemah -        Kesadaran compos mentis -        Skala nyeri 6 -        Wajah pasien meringgis -        Ada bekas luka operasi dibagian dada kanan -        Tangan kanan pasien tidak dapat disentuh karena nyeri A : Masalah nyeri belum teratasi P :  -    Kaji tingkat nyeri -        Atur posisi -        Ajarkan tehnik relaksasi -        Berikan obat sesuai hasil kolaborasi dan instruksi I :  -     Menentukan skala neyri -        Mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik nafas dalam -        Melakukan kolaborasi dalam pemberian IVFd RL 20 tetes/m dan Aminofusin L 600 1 Fls/hari  E :  -   Tehnik relaksasi (+) dan pasien mau menpraktekkan cara tarik nafas dalam -        Skala nyeri 6 -        Pasien dapat obat ranitidine 1 amp / 12 jam, Aminofusin L 600 1 fls/hari, ciproflokasin 200 gr/12 jam -        Masalah nyeri belum teratasi
29 Jan 08 Selasa	2	S :  -    Pasien mengatakan kalau dia makan cuma 3 sendok O : -    Keadaan umum lemah -        Kesadaran compos mentis -        Pasien tampak kurus -        Mukosa mulut kering -        Porsi yang disediakan tidak dihabiskan A :  Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P :  -    Pantau masukan makanan setiap hari -        Anjurkan untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering -        Ajarkan tehnik relaksasi -        Kolaborasi dalam pemberian obat-obat sesuai indikasi dan vitamin serta rujuk ke ahli gizi I :  -    Memantau pemasukan makanan setiap hari -        Mengajurkan pasien untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering -        Melakukan kolaborasi dalam pemberian MBTKTP dan vitamin B kompleks E :  -    Keadaan umum lemah -        Pasien makan hanya menghabiskan 5 sendok dari porsi yang disediakan -        Pasien makan 3 kali sehari -        Diet MBTKTP dan Vitamin B Complek 2 x 1 tablet -        Masalah nutrisi belum teratasi
29 Jan 08 Selasa	3	S :  -    Pasien mengatakan kulitnya kering -        Pasien mengatakan ada luka di siku sebelah kanan dibokong tengah dan bokong kiri O : -    Kulit kering -        Ada luka disiku dan bokong tengah dan kanan -        Kulit terkelupas -        Turgor kulit jelek A :  Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P :  -   Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan -        Ubah posisi dengan sering -        Ganti verban -        Kaji kulit terhadap efek samping tindakan kemoterapi -        Kolaborasi untuk kemoterapi I :  -    Memandikan pasien dengan air hangat -        Merubah posisi pasien miring kanan dan kiri -        Menganti verban -        Menganti pempers -        Merawat kateter -        Mengantar pasien ke kamar kemoterapi E :  -    Mandi (+) -        Posisi pasien miring kanan dan terlentang -        Menganti verban (+), luka di siku lebih kurang 0,5 cm, luka dibokong tengah lebih kurang 5 cm, luka di bokong kiri lebih kurang 1 cm -        Keadaan luka basah -        Pus (-) -        Pamper kering -        Perawatan kateter (+) -        Kemoterapi (+) -        Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
29 Jan 08 Selasa	4	S :  -    Pasien mengatakan kalau dia tidak mampu merawat diri sendiri O : -    Pasien mau menceritakan tentang keadaan dirinya -        Pasien berbicara dalam nada rendah A :  Masalah gangguan harga diri belum teratasi P : -   Berikan informasi bahwa konseling perlu dan penting dalam proses adaptasi -        Diskusikan tentang peran pasien selama sakit -        Berikan dukungan emosi untuk pasien dan keluarga -        Gunakan sentuhan selama interaksi dan pertahankan kontak mata I : -   Memberikan informasi bahwa konseling perlu dan penting dalam proses adaptasi -        Mendiskusikan dengan pasien tentang perannya selama sakit -        Memberikan support kepada pasien dan keluarga -        Menggunakan sentuhan selama interaksi dan pertahankan kontak mata E :  -   Pasien mau menanggapi penjelasan perawat -        Pasien memberi respon yang positif terhadap perawat -        Support (+) -        Sentuhan dan kontak mata (+) -        Masalah harga diri teratasi sebagian
29 Jan 08 Selasa	5	S :  -    Pasien mengatakan lemas -        Pasien mengatakan kalau semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga O : -    keadaan umum lemah -        Bedrest -        Pempers (+) -        Kateter (+) -        Skala ketergantungan 4 -        ADL dibantu oleh keluarga -        IVFD Rl 20 tetes/s A :  Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi P : -     Pantau TTV -        Kaji skala ketergantungan pasien -        Rawat kateter -        Dekatkan semua kebutuhan pasien -        Ganti pampers -        Rawat infus I :   -   Mengukur TTV -        Mengkaji skala ketergantungan pasien -        Mendekatkan semua kebutuhan pasien -        Mengganti pampers -        Merawat kateter  -        Merawat infus E : -  TD 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/m, RR : 24 x/m, T : 36,50C -        Skala ketergantungan 4 -        ADL dibantu keluarga -        IVFD Aminofusin 1 fls/hari  20 tts/s -        Pamper (+) -        Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
30 Jan 08 Rabu	1	S :  -    Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasinya -        Pasien mengatakan tangan kanannya nyeri O : -    Keadaan umum lemah -        Kesadaran compos mentis -        Skala nyeri 6 -        Wajah pasien meringgis -        Ada bekas luka operasi dibagian dada kanan -        Tangan kanan pasien tidak dapat disentuh karena nyeri A : Masalah nyeri belum teratasi P :  -    Pantau skala nyeri -        Atur posisi -        Ajarkan tehnik relaksasi -        Berikan obat sesuai hasil kolaborasi dan intruksi I :  -     Memantau skala neyri -        Mengatur posisi pasien miring kiri dan kanan -        Mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik nafas dalam -        Melakukan kolaborasi dalam pemberian IVFd RL 20 tetes/m dan Aminofusin L 600 1 Fls/hari  E :  -    Tehnik relaksasi (+)   -        Skala nyeri 6 -        Pasien dapat obat ranitidine 1 amp / 12 jam, Aminofusin L 600 1 fls/hari, ciproflokasin 200 gr/12 jam -        Masalah nyeri belum teratasi
30 Jan 08 Rabu	2	S :  -    Pasien mengatakan kalau dia makan sudah banyak sedikit O : -    Keadaan umum lemah -        Kesadaran compos mentis -        Pasien tampak kurus -        Mukosa mulut kering -        Pasien makan hanya 5 sendok -        Diet MBTKTP A :  Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P :  -    Pantau masukan makanan setiap hari -        Anjurkan untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering -        Ajarkan tehnik relaksasi -        Kolaborasi dalam pemberian obat-obat sesuai indikasi dan vitamin serta rujuk ke ahli gizi I :  -    Memantau pemasukan makanan setiap hari -        Mengajurkan pasien untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering -        Melakukan kolaborasi dalam pemberian MBTKTP dan vitamin B kompleks E :  -   Keadaan umum lemah -        Pasien makan hanya menghabiskan 10 sendok dari porsi yang disediakan -        Pasien makan 3 kali sehari -        Diet MBTKTP dan Vitamin B Complek 2 x 1 tablet -        Masalah nutrisi belum teratasi
30 Jan 08 Rabu	3	S :  -    Pasien mengatakan kulitnya kering -        Pasien mengatakan ada luka di siku sebelah kanan dibokong tengah dan bokong kiri O : -    Kulit kering -        Ada luka disiku dan bokong tengah dan kanan -        Kulit terkelupas -        Turgor kulit jelek A :  Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P :  -    Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan -        Ubah posisi dengan sering -        Ganti verban -        Kaji kulit terhadap efek samping tindakan kemoterapi -        Anjurkan pasien untuk tidak mengaruk -        Hindari penggunaan krim kulit -        Kolaborasi untuk kemoterapi I :  -    Memandikan pasien dengan air hangat -        Merubah posisi pasien miring kanan dan kiri -        Menganti verban -        Menganti pempers -        Menganjurkan pasien untuk menghindari penggunaan krim kulit -        Menganjurkan pasien untuk tidak menggaruk -        Mengantar pasien ke kamar kemoterapi E :  -    Mandi (+) -        Posisi pasien miring kanan dan terlentang -        Menganti verban (+), luka di siku lebih kurang 0,5 cm, luka dibokong tengah lebih kurang 5 cm, luka di bokong kiri lebih kurang 1 cm -        Keadaan luka basah -        Pus (-) -        Pamper kering -        Perawatan kateter (+) -        Kemoterapi (+) -        Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
30 Jan 2008 Rabu	4	S :  -    Pasien mengatakan kalau dia tidak mampu merawat diri sendiri O : -    Pasien mengakui keberadaannya -        Pasien berbicara dalam nada rendah A :  Masalah gangguan harga diri belum teratasi P : -   Berikan informasi bahwa konseling perlu dan penting dalam proses adaptasi -        Diskusikan tentang peran pasien selama sakit -        Berikan dukungan emosi untuk pasien dan keluarga -        Gunakan sentuhan selama interaksi dan pertahankan kontak mata -        Jaga privasi pasien I : -  Memberikan informasi bahwa konseling perlu dan penting dalam proses adaptasi -        Mendiskusikan dengan pasien tentang perannya selama sakit -        Memberikan support kepada pasien dan keluarga -        Menggunakan sentuhan selama interaksi dan pertahankan kontak mata -        Menjaga hubungan perawat dan pasien tetap baik E :  -   Pasien mau menanggapi penjelasan perawat -        Pasien memberi respon yang positif terhadap perawat -        Support (+) -        Sentuhan dan kontak mata (+) -        Masalah harga diri teratasi sebagian
30 Jan 2008 Rabu	5	S :  -    Pasien mengatakan lemas -        Pasien mengatakan kalau semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga O : -    Keadaan umum lemah -        Bedrest -        Pempers (+) -        Kateter (+) -        Skala ketergantungan 4 -        ADL dibantu oleh keluarga -        IVFD Rl 20 tetes/s A :  Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi P : -     Pantau TTV -        Kaji skala ketergantungan pasien -        Pantau respon fisiologis terhadap kateter -        Rawat kateter -        Ganti pampers dan perlak -        Rawat infus -        Bantu aktifitas pasien I :   -   Mengukur TTV -        Mengkaji skala ketergantungan pasien -        Mengganti pampers -        Merawat kateter  -        Merawat infus -        Membantu ADL pasien  E : -  TD 100/80 mmHg, Nadi : 80 x/m, RR : 20 x/m, T : 370C -        Skala ketergantungan 4 -        ADL dibantu keluarga -        IVFD Aminofusin 1 fls/hari  20 tts/s -        Pamper kering dan bersih -        Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi